Znacznie ważniejszą rzeczą od rozpoznania cukrzycy jest jej monitorowanie. Jest to dlatego takie ważne ponieważ w każdych większych programach międzynarodowych udowodniono ponad wszelką wątpliwość, że im bardziej jest cukrzyca kontrolowana, tzn. osiąga się prawidłową glikemię - tym mniejsza jest w tych populacjach umieralność z powodu chorób układu naczyniowego. Od dawna przymierzano się do znalezienia takiego markera, który pozwalałby odpowiedzieć lekarzowi na pytanie, czy między kontrolami pacjent leczy właściwie cukrzycę, innymi słowy, czy prawidłowa glikemia na konkretnej wizycie, to nie jest glikemia wygenerowana poprzedniego dnia, kiedy zaprzestał jeść słodyczy, kiedy sobie zaczął brać właściwie leki, przychodzi pokazuje wynik - ekstra. Zwrócono uwagę na modyfikację posttranslacyjną białek, modyfikację nieenzymatyczną jaką jest glikacja. Pierwszym takim parametrem, ostro krytykowanym jest glikowana hemoglobina - HbA1C. To jest hemoglobina, która w wyniku podwyższonego stężenia glukozy uległa nieenzymatycznej modyfikacji, glikowana hemoglobina działa jak termometr lekarski, tzn. naciąga jak najwyższą wartość, ale ta wartość nie ulega potem obniżeniu i utrzymuje się tak długo jak żyją krwinki (120 dni), czyli jest to taki marker wyrównania glikemii przez ostatnie trzy miesiące, tzn. jeśli w międzyczasie pacjent zgrzeszył to ten termometr naciągnął i potem nawet jeśli glikemia jest prawidłowa to cały czas utrzymuje się wartość podwyższona glikowanej hemoglobiny. Z różnych badań, które tu są pokazane, wynika, że im wyższe jest stężenie glikowanej hemoglobiny tym większa jest umieralność z powodu chorób układu sercowo naczyniowego i większa jest ilość tzw. zdarzeń wieńcowych. Ale glikowana hemoglobina ma wady:
Oznaczenie jest kosztowne
Jest trudno dostępne
Słabo powtarzalne
Jest bezwładne - dlatego, że pokazuje co się stało w ostatnich trzech miesiącach, ale nie mówi dokładnie, czy to był 1 dzień nieprawidłowej glikemii, czy to było 5 dni, czy ta glikemia była przez cały czas w miarę niestabilna, ale nie osiągała wartości krytycznych, czy były dni, kiedy glikemia osiągała wartości krytyczne.
Stąd poszukiwanie markerów o mniejszej bezwładności, pokazywały stan wyrównania cukrzycy na krótszy okres niż 3 - 4 miesięcy. Takim parametrem jest fruktozamina. To poprawia kwestie bezwładności, ale nie poprawia kwestii dostępności, kosztów i powtarzalności wyników. A właśnie dostępność i koszt jest sprawą podstawową. Bowiem w ostatnich latach w krajach rozwijających się następuje gwałtowny wzrost zapadalności na cukrzycę, szacuje się, że w ciągu najbliższych 10 lat populacja chorych na cukrzycę osiągnie 120 mln. Te kraje rozwijające się muszą poszukiwać parametrów, które są możliwe do oznaczenia w kilku laboratoriach w mieście. Zaczęto się zastanawiać nad parametrami bardziej podstawowymi niż glikowana hemoglobina (ona jest dobra), zaczęto szukać pewnych markerów biochemicznych, które mają wysoki współczynnik korelacji dodatniej, między glikowaną hemoglobiną a tymi parametrami, czyli innymi słowy takie, które mówią dokładnie to samo co glikowana hemoglobina. Przyjrzano się
(…)
…. No i wreszcie temu sprzyja przyspieszone opróżnianie żołądkowe. W wielu wytycznych międzynarodowych (przed tymi nowymi, które tu mieliście pokazane do rozpoznawania cukrzycy) znacznie większe znaczenie ma wartość nie glikemii poposiłkowej, ale glikemii na czczo. Okazuje, że im większe jest stężenie glukozy na czczo tym większa jest zapadalność na chorobę niedokrwienną serca, ale w pewnych tylko granicach…
… jako cholesterol - sensu stricto, a może to być cholesterol, który ulegnie wcześniej przemianie w kwasy żółciowe. Z tego obrazka wynika, że nawet gdybyśmy usunęli do zera cholesterol pokarmowy to nie zmniejszy to ilości cholesterolu dostępnego do wchłaniania z przewodu pokarmowego. Bo i tak główna masa cholesterolu to jest cholesterol z żółci. Z tego cholesterolu, który znajduje się w przewodzie pokarmowym…
… cholesterolu zostają wbudowane do frakcji lipoprotein powstających w obrębie enterocytu, mianowicie chylomikronów.
Relatywnie jest ich tam nie wiele ponieważ głównym tłuszczowcem występującym w chylomikronach są triacyloglicerole. Bardzo istotnym elementem w zakresie utrzymania homeostazy w zakresie gospodarki lipidowej, jest tzw. wątrobowo - jelitowe krążenie cholesterolu i kwasów żółciowych. Jak wspomniałem cholesterol występujący w osoczu musi z każdej kom., nie ma innej możliwości, trafić do wątroby. Kluczowe znaczenie ma transport dowątrobowy cholesterolu. Tu musi być sprawna kom. wątrobowa, żeby cholesterol zmetabolizowała i wydaliła - albo po przekształceniu w kwasy żółciowe, albo bezpośrednio trafia do jelita. 50% cholesterolu ulega resorbcji, trafia do wątroby i z powrotem jest do żółci wydalone, natomiast ten cholesterol, który przekształcił się w kwasy żółciowe, tzw. pierwotne kwasy żółciowe, ale o tym kiedy indziej, zostaje również wydalony do żółci i tu mniej więcej 97 - 99% kwasów żółciowych ulega resorbcji zwrotnej. Z tego płynie wniosek, że gospodarka cholesterolowa jest bardzo oszczędna, niewiele cholesterolu jest wychwytywane i wydalane, niewiele jest przemieniane w kwasy żółciowe. Ponieważ ten mechanizm…
… się pod śródbłonkiem, a taka sytuacja może nawet zachodzić w życiu płodowym wówczas monocyty przywierają do śródbłonka, rozpychają się i wchodzą pod spód, obżerają się cholesterolem i tworzą się kom. piankowate, z nich zostają wydzielone czynniki wzrostu i powodują, że kom. mięśni gładkich wędrują pod śródbłonek i tworzy się blaszka miażdżycowa.
Następnie miocyty produkują białka tkanki łącznej: kolagen i elastynę…
…, które nie opuszczają kłębków nerkowych). Dlatego obok aktywacji LCAT-u jest ligandem receptora, który nazywa się kubilina.
apoA2 - jest aktywatorem HPL. Inna lepsza nazwa to HTGL (wątrobowa lipaza trójglicerydowa)
apoA4 - jest aktywatorem LCAT, ponieważ powiedziałem, że apoA to są reprezentanci białek występujących w HDL, z tego wynika, że LCAT ma kluczowe znaczenie dla metabolizmu HDL. Czyli jeśliby chcieć…
… żadnego enzymu i nie jest ligandem receptora. Bardzo ważna druga z tej rodziny to apoB100 - białko wysokocząsteczkowe produkowane jest w wątrobie i wbudowywane jest do VLDL. Główną funkcją tego białka jest oddziaływanie jako ligand z receptorem apoB/E inaczej zwanym receptorem wysokiego powinowactwa. Tak jak apoA kojarzymy z HDL, to apoB100 kojarzymi z LDL, mimo że powiedziałem wcześniej, że wbudowywane…
... zobacz całą notatkę
Komentarze użytkowników (0)