Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim / (imię i nazwisko) (nr albumu) (data urodzenia) (nazwa banku i nr konta bankowego) rok studiów Wydział studia dzienne, wieczorowe, zaoczne*) (nr kodu - adres stałego miejsca zamieszkania) (nr kodu - adres zamieszkania w Krakowie) (adres dla korespondencji) Pan Prodziekan i Wydziałowa Komisja Stypendialna Wydziału Politechniki Krakowskiej I. Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w formie*): 1. stypendium socjalnego 2. stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych 3. zwiększenia stypendium socjalnego z tytułu zakwaterowania w domu studenckim PK 4. zwiększenia stypendium socjalnego z tytułu zakwaterowania w obiekcie innym ni dom studencki 5. stypendium za wyniki w nauce 6. zapomogi losowej. II. Proszę o przyznanie mi miejsca w domu studenckim PK*) Oświadczam, e moja rodzina składa się z ni ej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data Stopień Nazwa i adres zakładu pracy, urodzenia pokrewieństwa inne źródła utrzymania Jestem czynnym studentem/studentką – pozostaję na
Pieczęć Urzędu Gminnego
..................................................
(miejscowość i data wystawienia)
Zaświadczenie
Zaświadcza się, e Pan/i ..........................................................................................
zam. ............................................................................................................................. posiadał/a
(u ytkował/a)*) w roku kalendarzowym ............... gospodarstwo rolne o pow. ...............ha fiz. w
tym ...........ha przeliczeniowego.
Zaświadczenie wydaje się dla Politechniki Krakowskiej do celów przyznania pomocy materialnej dla studentów.
*) niepotrzebne skreślić
........................................................... podpis i pieczęć imienna pracownika upowa nionego
do wydawania zaświadczeń
(…)
…...../....
................................................
podpis przewodniczącego WKS
................................................
podpis prodziekana
Kraków, dnia ..........................
Uwagi i adnotacje:
Zgodnie z art. 23 ust.pkt.1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 13, poz. 883 z 1997 r. z
późn.zm.) wyra am zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów
stypendialnych.
Zostałem/am poinformowany o przysługującym…
… O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD
NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE
Oświadczam,
e
w
roku
kalendarzowym
.................
uzyskałam/em
dochód
z działalności opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)
ryczałtu ewidencjonowanego
karty podatkowej
Lp.
Wyszczególnienie
Kwota
1.
dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł
2.
nale ne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły
3…
…, na
który student będzie ubiegał się o przyznanie pomocy materialnej.
W przypadku członków rodziny studenta rozliczających się w formie karty podatkowej wysokość podatku dokumentuje się decyzją
lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym za który dokumentuje się dochody.
Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych…
… 194 zł
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)
POUCZENIE
Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem
dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):
− renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
− renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w
przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
− świadczenia pienię ne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pienię nym i
uprawnieniach przysługujących ołnierzom zastępczej słu by wojskowej przymusowo zatrudnianym w
kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych…
… gościnnych w budynkach mieszkalnych
poło onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz
uzyskane z tytułu wy ywienia tych osób,
− dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2003 r.
Nr 118, poz. 1112,z późn. zm.),
− dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie…
… zimowy roku akademickiego ...................... i letni roku akademickiego .....................
uzyskując średnią ocen z roku studiów ...........
................................................
podpis pracownika Dziekanatu
Decyzja Prodziekana i Wydziałowej Komisji Stypendialnej
*)
Przyznaje się/Nie przyznaje się miejsce w domu studenckim PK na rok akademicki 200…
... zobacz całą notatkę
Komentarze użytkowników (0)