To tylko jedna z 2 stron tej notatki. Zaloguj się aby zobaczyć ten dokument.
Zobacz
całą notatkę
................................ (miejscowość) (data)
........................................ (imię i nazwisko składającego deklarację) ........................................ (dokładny adres) Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego za okres .....................................................................................................................................................
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko .............................................................................................. wnioskodawca, data urodzenia ........................................................ 2. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa data urodzenia ......................................................... 3. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa data urodzenia ........................................................ 4. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa data urodzenia ......................................................... 5. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa data urodzenia ........................................................ 6. .................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................... 7. ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: .--------------------------------------------------------------------------------------. | Lp. 1) | Miejsce pracy-nauki | Źródła dochodu
(…)
…) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. ..................................... .................................................. (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową…
... zobacz całą notatkę
Komentarze użytkowników (0)