To tylko jedna z 3 stron tej notatki. Zaloguj się aby zobaczyć ten dokument.
Zobacz
całą notatkę
............................................................ (nazwa pracodawcy - przedsiębiorstwa) .......................................................... (kod EKD/PKD) Protokół Nr ......................... / ............................... r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy 1. Zespół powypadkowy w składzie: a).................................................................................................................................................. b)................................................................................................................................................... (imię i nazwisko) (funkcja) dokonał w dniach od ........-...........-.............. r. do ...........-...........-............. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .........-........-......... r. o godz. ....../...... uległ (a) Pan (i) ............................................................................................ syn (córka) ................................... ur. .......-.......-........ w ........................................................... (dzień- miesiąc- rok) (miejscowość) zam. w ........-.............. ..................................................... woj. ............................................ (kod pocztowy) (miejscowość) ul. ...................................................................... nr ................ m. ...................... zatrudniony(a) w ................................. na stanowisku ....................................................................................... (kom. organizacyjna) (nazwa stanowiska) .............. ................................................. (kod zawodu) * 2. Wypadek zgłosiła (a)......................................................................... w dniu ......-.....-...... r. 3. Rodzaj wypadku: ** indywidualny - zbiorowy , śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy. 4. Ustalono następujące przyczyny wypadku: *** .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(…)
… pracy w ........................... ...................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych…
…: ** JEST NIE JEST - wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, ** - wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****)** co uzasadnia się następująco: *** ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia…
…) ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody…
... zobacz całą notatkę
Komentarze użytkowników (0)